Inschrijvingsformulier 2012
Wedstrijden KKUSH /Sectie 4B- Gehoorzaamheid - Brevet - Sociabilisatietest
Wil je deelnemen aan onze wedstrijden, vul dan onderstaand formulier in. De velden met een * zijn verplicht in te vullen.
Datum + Programma :
*
Eigenaar :
*
Straat + Nr :
*
Postcode :
*
Plaats :
*
Tel/GSM nr :
Bankrekening nr :
E-mail adres :
*
Lid van :
*
Naam v/d hond :
*
Ras :
*
Geslacht :
*
Tatoeage :
Chipnummer :
Geboorte datum (dd/mm/jjjj) :
*
Stamboom Nr :
Werkboek Nr:
Voorgesteld door :
*

Opmerkingen :

Door de inschrijving en het verzenden van dit formulier verklaart de inzender de reglementen van de KKUSH en de sectie 4B alsmede de bepalingen van de inrichtende club aangaande de wedstrijd te aanvaarden en met deze bekend te zijn en verplicht zich er dan toe om het inschrijvingsgeld te voldoen. Tevens wordt ook aanvaard dat de inschrijving kan vernietigd worden zonder verdere werking en zonder bericht van de inrichtende club wanneer het inschrijvingsgeld buiten de gestelde datum wordt ontvangen, dan wel onduidelijk of onvolledig is ingevuld.
Het inschrijvingsgeld van 9€ dient gestort te worden op rekeningnr : IBAN: BE14 0682 4070 1483 BIC: GKCCBEBB met vermelding van : programma, naam geleider en naam hond!
LET WEL : INSCHRIJVEN VERPLICHT TOT BETALING !

Velden met een * zijn verplicht in te vullen!!!
Kijk uw gegevens na vooraleer deze te verzenden !!!